| 在有限的醫療資源下,健保局仍不斷致力於保險對象醫療可近性的增加及品質的提升,故於九十年規劃推出五大疾病論質計酬醫療給付改善方案,期望藉由支付誘因的增加及相關配套措施,鼓勵醫療提供者主動關心及追蹤病情,並適當給予衛教服務,同時病人也將因積極配合醫囑,使病情得到控制甚而痊癒,而健保局初期雖因支付誘因的增加而擴大醫療支出,但終將因病人病情穩定而更為節省未來之醫療支出。疾病管理計畫是一個讓被保險人、醫療服務提供者及保險人獲得三贏的方案,但因試辦時間僅達二年,未來如何與國際接軌,需再輔以國外實際推動之經驗,本次出國即為瞭解參訪機構選擇疾病管理之策略及所面臨之問題,以作為健保局未來推動疾病管理之參考。另全民健保實施至今,亦面臨老年人口及慢性病、重大傷病患者醫療費用高漲之苦,在費率調整每淪為政治議題之際,是否還有其它方式可作為本國健保永續經營之參考？故於本次行程中亦安排訪問美國奧勒岡州政府,聽其解說該州推動健康照護計畫改革的方向及民眾接受程度,此亦可作為我國推動全民健保之參考。摘要考察心得與建議如下：一、美國疾病管理模式1.疾病選擇方向：主要依據下列四項指標篩選：(1)高費用(2)明顯的發生率或盛行率(3)臨床診治的變異程度(4)醫療介入可有效增進病人結果並降低費用。2.疾病管理模式：視病人需要給予不同的照護頻度,病人係依危險因子或嚴重程度予以分級,再視分級之不同給予從定期電話訪視到親自拜訪等模式管理。3.支付誘因：Medicaid基本上以論人計酬支付疾病管理組織(DMO),另於年度評估費用時,Medicaid將在同樣人數基礎下,評估有無接受疾病管理之效益,如實施疾病管理確實造成醫療費用下降,則疾病管理組織可獲得其中一部分比率回饋作為獎勵。4.評估方式：依各疾病特性設定不同的指標據以評估(以佛羅里達州的疾病管理計畫為例如表一)。二、奧勒岡州的健康照護計畫1.改革方向奧勒岡州政府為實踐對健康照護的基本理念,即「在合理的財務限制下,與其提供某些人全面的保險而讓一些人什麼保險也沒有,還不如對所有的人都提供一個基本的健康保險保障」,依此理念,該州藉由調整給付項目、擴大部分負擔範圍及設定合理的保費來達成。2.設定優先順序表為調整給付項目,該州以「預防死亡能力」及「成本」二大考量,將給付項目予以排序,再由立法機關依該年度預算,選定給付基準線,該基準線以下的項目不予給付。三、考察心得：藉由與國外推動經驗相互比較,我們相信良好的疾病管理計畫確實可在節省醫療資源的前提下,更可提升醫療品質,並作到被保險人、醫療提供者及保險人三贏的結果；美國方面值得我們借鏡之處為保險對象分級方式及豐富的網路教育資源,另建議疾病管理計畫要竟全功,個案管理追蹤及病人配合至為重要,故應加強對個案管理人員之重視並協助其整合資源；此外,美國在費用壓力下,又為擴大保險範圍以涵括更多保險對象,故設立給付項目優先順序表以據此調整給付項目,此或亦可作為我國健保面臨費率調整或給付項目縮減之另一參考。 |