| 依據全民健康保險法第31條規定,保險對象發生疾病、傷害或生育事故時,由保險醫事服務機構給予門診或住院診療服務。另依據同法第43條規定,保險對象因情況緊急,須在非保險醫療機構立即診療或分娩者,得檢具相關證明文件,於治療結束或分娩後6個月內由投保單位向保險人申請核退醫療費用。由於現行健保實施區域並不及大陸等國外地區,大陸台商如具健保保險對象身分,於大陸地區就醫,依規定必須為緊急傷病醫療範圍,始得依全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法之規定申請核退。由於兩岸經貿發展、小三通之實施,國人選擇赴大陸地區工作、洽公、求學、探親及旅遊等情形已日益普遍,尤其隨著大陸台商人數之攀升,近年來有關大陸台商之健保醫療與承保問題與權益,已為大陸台商及各界所關注之議題；同時根據本局台北分局96年1至8月份統計資料顯示,保險對象於國外地區因緊急傷病就醫,申請自墊醫療費用核退之門診、急診及住院案件數與金額,大陸地區達10,000餘件(占71.4%)、金額14,451萬餘元(占44.5%),均明顯較其他國家地區高,且呈現逐年升高之趨勢,故有關大陸台商加保及於當地就醫與申請自墊醫療費用核退情形,實值得瞭解並提供適法之協助。為蒐集經常往返於兩岸保險對象之健保醫療、承保及申請自墊醫療費用核退等現況與實務問題,自96年11月22日至11月28日由本局鍾副經理越漪率領相關業務同仁實地赴廈門、上海、崑山及蘇州等地區(台商工廠、台商學校集中地區)考察,藉由台商協會、台商工廠及台商學校之參訪或座談,獲致相關成果,摘述如下：一、據統計目前在中國大陸的台商約75萬人,台商在大陸各地成立的台商協會約100家,台商協會提供會員相關營運輔導、法律諮商、代辦汽機車換照服務及緊急醫療轉送協助,服務對象尚包括會員眷屬及台流(無業滯留大陸之台胞),故當地台商協會扮演多重功能角色。二、大陸台商公司或工廠,近年由於當地政府逐漸縮減優惠措施,並引導工廠向內陸地區遷移之原則下,同時為因應新制勞動法之實施,未來基於營運成本考量,將逐步精減台籍幹部人數,改以當地員工替代,以降低人事費用。三、目前大陸台商除少數個案外,均具有健保身分,併同時參加大陸當地醫療保險；一般傷病多於當地就醫,惟多數大陸台商對於當地醫院之醫療水平及醫療服務,較不具信心,故當地如有台資醫院,往往成為大陸台商主要之就醫選擇,如上海辰新醫院即為大上海地區(包括上海、蘇州、崑山)台商集中就醫醫院,此與本局台北分局受理大陸台商申請自墊醫療費用核退案件中,以上海辰新醫院占率最高之統計結果相符。至如需開刀手術之疾患、健康檢查或學生預防注射,則多利用返台機會安排就醫。四、大陸台商於大陸地區就醫,因現行規定必須為緊急傷病就醫,始得向本局申請自墊醫療費用核退,且認為申請程序、檢附單據過於繁瑣,又本局最後核付金額與其實際繳付費用尚有落差,故常放棄核退申請,或由就醫醫院代辦申請之情形,此與本局台北分局受理大陸台商申請自墊醫療費用核退案件,發現不少案件係由部分特定醫院集中郵寄送件之情形吻合。五、於健保目前已實施醫療費用總額支付制度之架構下,大陸台商因緊急傷病於大陸地區就醫,申請自墊醫療費用核退案件與金額之多寡,亦影響各該總額點值,故除顧及大陸台商健保醫療需求外,亦應強化本類申請自墊醫療費用核退作業,即於現行兩岸政策或健保給付等法規限制下,如尚無法於大陸地區設置業務窗口或指定試辦之醫療院所,應得調整大陸台商申請自墊醫療費用核退作業流程,簡化受理、查証及審核等相關作業,以提升本類作業效率。六、由於大陸台商選擇停保之情形,僅見少數個案,大多數大陸台商實際亦已使用健保資源,其醫療利用情形除因緊急傷病於大陸地區就醫後,申請自墊醫療費用核退外,亦利用適當時機返台就醫,故針對大陸台商參加健保之權益,應與一般保險對象尚無太大落差,惟對於健保作業宣導、改善大陸台商加保、退保及自墊醫療費用核退申請等服務作業,應係當前對於大陸台商健保較實惠、較能符合大陸台商之需求事項。 |